Estructura recomendada
- Datos de identificación del paciente y del profesional (nombre, número de colegiado).
- Destinatario y motivo del informe: quién lo pide y para qué.
- Procedimiento: entrevistas, sesiones y pruebas aplicadas, con fechas.
- Resultados: lo observado y las puntuaciones de las pruebas.
- Conclusiones: tu valoración clínica.
- Recomendaciones.
- Fecha y firma.
Ejemplo de conclusión (ficticio)
ResultadosGAD-7 inicial: 15 (ansiedad grave). Tras seis semanas de tratamiento: 8 (leve).
ConclusionesLa paciente presenta una mejora clínicamente significativa de la sintomatología ansiosa, manteniendo cierta anticipación ansiosa en el contexto laboral.
RecomendacionesContinuar el tratamiento con frecuencia quincenal durante dos meses y reevaluar.
El informe de alta
Al terminar la intervención conviene dejar un informe de alta en la historia clínica, y entregárselo al paciente si lo pide. Suele recoger:
- Motivo de consulta y fechas de inicio y de alta.
- Intervención realizada: enfoque, número de sesiones y técnicas principales.
- Evolución, mejor con datos (por ejemplo, el PHQ-9 o el GAD-7 al inicio y al final).
- Motivo del alta: objetivos alcanzados, derivación o decisión del paciente.
- Recomendaciones y, si procede, seguimiento previsto.
Errores habituales
- Incluir información íntima que no es necesaria para la finalidad del informe.
- Mezclar observaciones y opiniones sin distinguirlas.
- Usar jerga que el destinatario no entiende.
- No indicar las pruebas utilizadas ni sus fechas.
Ten los datos a mano
Con Mentaly tienes las notas de cada sesión y la evolución de PHQ-9 y GAD-7 en la ficha del paciente, y guardas el informe final en sus documentos.
Toda la información del paciente, en un sitio
Notas, escalas y documentos para redactar informes más rápido.
Preguntas frecuentes
¿Puede el paciente pedir una copia de su informe?+
Sí, tiene derecho de acceso a su documentación clínica.
¿Cuánto tiempo hay que conservarlo?+
Forma parte de la historia clínica: al menos cinco años desde el alta.
¿Qué elementos debe tener un informe psicológico?+
Datos de identificación del paciente y del profesional, destinatario y motivo, procedimiento de evaluación, resultados, conclusiones y recomendaciones, con fecha y firma del profesional colegiado.
¿Qué es un informe de alta psicológica?+
El documento que cierra la intervención: recoge el motivo de consulta, lo que se ha trabajado, la evolución, el motivo del alta y las recomendaciones.
Contenido informativo y general. No sustituye el asesoramiento profesional personalizado. Última revisión: octubre de 2026.